Исследователи из Johns Hopkins придумали, как во время операции точечно облучать те места, куда уже успели заползти клетки рака поджелудочной железы. Раньше эти клетки почти всегда давали новый рост — рецидив. Теперь же с помощью облучения прямо на операционном столе удалось снизить повторное появление опухоли вокруг поджелудочной железы до 5 процентов. Специалисты считают: это самый низкий показатель из всех, что когда-либо публиковали для таких пациентов.

Свои первые результаты команда из Онкологического центра Kimmel представила на встрече Американского общества радиотерапевтической онкологии.

В исследовании участвовало 20 человек. Диагноз у всех был непростой — так называемый погранично-операбельный или местно-распространенный рак поджелудочной железы. Сначала людям провели химиотерапию и облучение, чтобы уменьшить опухоль и отодвинуть её от кровеносных сосудов. А уже во время хирургической операции, когда основную опухоль удалили, добавили ещё один, очень точный удар радиацией. Для этого использовали роботизированное устройство с мельчайшими радиоактивными шариками, которые подводили через тонкие трубочки — катетеры. Так врачи смогли прицельно обработать треугольную зону рядом с поджелудочной железой. Именно там рецидивы случаются чаще всего. Из 20 пациентов только у одного через два года выявили возврат рака в этой области. Для болезни, где до недавнего времени успехи лечения отставали от других видов рака, это настоящий прорыв.

Вот в чем проблема: к моменту, когда большинству людей ставят диагноз «рак поджелудочной железы», клетки уже затрагивают важные сосуды вокруг органа. Ещё лет десять назад таким пациентам вообще не могли сделать операцию. Но врачи из того же центра Skip Viragh Center for Pancreas Cancer Clinical Research and Patient Care придумали новый подход: химия и облучение сжимают опухоль, и она перестаёт давить на сосуды — после этого удаление становится возможным.

Однако беда не уходила полностью. У многих прооперированных рак возвращался. Доктор Амол Наранг (он профессор, занимается радиотерапией и молекулярными радиационными науками) вместе с коллегами решил выяснить причину. Оказалось, что злокачественные клетки расползаются по нервам в жировую ткань в виде треугольника чуть выше поджелудочной железы. Этот участок Наранг назвал «Baltimore Triangle». Когда они начали облучать треугольник перед операцией, чтобы убить заблудшие клетки, двухлетняя частота рецидивов упала с 47 до 12 процентов. Но в этих 12 процентах возврат болезни всё равно происходил именно в Baltimore Triangle.

Чтобы снизить показатель ещё сильнее, Наранг и его команда решили давать дополнительную дозу облучения прямо во время операции, после того как основную опухоль вырезали. Почему это возможно? Во время хирургического вмешательства удаляют и часть тонкой кишки, которая прилегает к поджелудочной — двенадцатиперстную кишку. Без неё проще добраться до Baltimore Triangle, не повредив соседние органы. Сочетание предоперационного облучения треугольника и интраоперационной дозы позволило дать в эту область разрушительную (аблятивную) дозу радиации.

Интраоперационная лучевая терапия — это метод, при котором радиацию доставляют прямо во время хирургической операции. Пациент уже лежит на столе под наркозом, хирург удалил основную опухоль, и теперь к ложу опухоли или к подозрительной зоне подводят специальный аппарат (в данном случае — с радиоактивными шариками на конце тонких трубок). Облучение длится несколько минут, но доза получается очень высокой, потому что здоровые органы можно временно отодвинуть или прикрыть свинцовыми экранами. В обычной лучевой терапии такую дозу дать нельзя — пострадали бы кишечник, желудок, почки. Но во время операции эти органы либо удалены (как двенадцатиперстная кишка), либо отодвинуты. Главный смысл: убить те раковые клетки, которые не видны глазу хирурга, но уже вышли за пределы опухоли. В данном случае клетки ползут по нервным волокнам в треугольную жировую прослойку. Интраоперационное облучение добивает их там, где ни нож, ни обычная химия не справляются.

Доктор Наранг говорит:

Сочетание интраоперационной радиотерапии и прицельной работы с Baltimore Triangle дало нам 5 процентов рецидивов. Насколько нам известно, это самый низкий показатель среди всех публикаций. Но я думаю, в следующем исследовании мы сможем добраться до нуля. Мы обязаны сделать всё, чтобы рак не возвращался. Когда он приходит снова, вылечить его чаще всего невозможно. Эти результаты вселяют надежду: даже при той болезни, где ещё десять лет назад большинство считало такое нереальным.

Единственный рецидив в этом исследовании случился в той части Baltimore Triangle, до которой во время операции было трудно добраться. Сейчас команда разрабатывает способы облучать и этот недоступный участок, чтобы свести повторные опухоли к нулю. А потом врачи хотят объединиться с другими онкоцентрами по всей стране и провести более крупное клиническое исследование, чтобы подтвердить свои выводы.

Работа даёт чёткую мишень. Другие учёные теперь могут сосредоточиться именно на этой зоне, а не действовать наугад. Метод легко воспроизвести: нужен роботизированный аппликатор с радиоактивными бусинами и понимание топографии нерва. Исследование также подсказывает, что комбинация двух режимов облучения (до и внутри операции) работает лучше, чем один. Это отправная точка для протоколов с более высокими дозами на ограниченную область.

Если следующие испытания подтвердят результат, у пациентов с погранично-операбельным раком поджелудочной железы появится шанс на долгую жизнь без возврата болезни. Сейчас рецидив в этой зоне часто означает, что человек неизлечим. Снижение риска до 5% (а в идеале до 0%) — это не проценты, а конкретные люди, которые увидят, как растут их дети, вернутся к работе, не будут каждые полгода ложиться на повторные курсы химии. Кроме того, интраоперационное облучение делается один раз, во время уже назначенной операции, — это не добавляет пациенту лишних визитов в клинику и не растягивает лечение на месяцы.

Замечания к исследованию

Мало участников. 20 человек — слишком маленькая выборка, чтобы делать окончательные выводы. Один рецидив — это сразу 5%. Если бы в группе оказалось два рецидива, показатель вырос бы до 10%, что уже не выглядит фантастически. На таких малых числах легко получить случайное везение.

Нет контрольной группы. Исследователи сравнивают результат с историческими данными (было 12% рецидивов, стало 5%). Но пациенты тогда и сейчас могли различаться по многим параметрам: возраст, стадия, агрессивность опухоли, качество предыдущей химиотерапии. Без рандомизированного исследования нельзя быть уверенными, что снижение связано именно с интраоперационным облучением, а не с общим улучшением отбора больных или хирургической техники.

Не решена проблема недоступной зоны. Авторы сами признают: единственный рецидив случился там, куда не удалось дотянуться. Это значит, что текущая методика работает не для всех участков Baltimore Triangle. Пока команда не придумает, как облучать труднодоступную часть, ноль процентов останется лишь обещанием.

Короткий период наблюдения. 24 месяца — хороший срок для рака поджелудочной железы, но рецидивы иногда случаются и позже. Нужно проследить за этими пациентами хотя бы пять лет, чтобы убедиться, что 5% — это не отсроченный эффект.

Ранее ученые заявили, что рак поджелудочной можно выявить по бактериям в кишечнике.